Jelentkezési lap Túl az Óperencián


                                                 Jelentkezési lap

 

Gyermek neve:

Születési időpont, névnap:

TAJ szám:                                                                                                          Póló mérete:

Szülő, gondviselő neve:                                             Elérhetősége napközben:

Email.:

Fontos egészségügyi információ /betegség, gyógyszerérzékenység/:

 

Szülő kérései, egyéb megjegyzések:

 

SZÜLŐI NYILATKOZAT

               

Alulírott, …………………………, hozzájárulok ……………………. nevű gyermekem a Csodakapu Alapítvány által szervezett, Túl az óperencián- sulira hangolón való részvételéhez.

Kijelentem, hogy gyermekem nem szenved súlyos betegségben (szívbetegség, asztma, epilepszia, stb.) vagy ha igen, akkor ezt a foglalkozásvezetővel egyeztetem, saját felelősségemre engedem el és a megfelelő mennyiségű gyógyszerrel ellátom.

Szedett gyógyszerek neve és adagja: 

Beleegyezem, hogy a foglalkozások alatt készült fotókat (amin a gyermekem is szerepel) a Csodakapu  Alapítvány  munkájához használhassa, a weboldalán megjelentesse.

igen                                      nem

Kelt:      2016.                              

 

                                                                                                                                                                                                                                         

 Szülő aláírása